一升米 申し込み書  FAX 0258-27-4909  一升米ページへ
ご注文者氏名
(お届け先様)
                      様(ふりがな;              )
ご住所 〒     −      

電話番号    (          )         −
FAX番号    (          )         −
メールアドレス                     @

 ※パソコンがなければ携帯でも結構です。
一升米
ご希望デザイン
(注文数)
  ・No.410(一升米寿・男子)・・・・・・・(      )個
  ・No.411(一升米寿・女子)・・・・・・・(      )個
  ・No.412(一升内祝い・写真付)・・・・(      )個
お子様の氏名
(ふりがな)
  男子 ・ 女子
                        (           )ちゃん 
お誕生日           年     月     日 (必要ならご記入下さい。)
風呂敷の有無  ・風呂敷・・・・・・・( 不要 ・ 必要 )
 
・簡易不職布風呂敷 1枚 216円・・・・・・・(      )枚
 
・ 高級風呂敷    1枚 1,080円・・・・・・・(      )枚
お届け先 1、ご本人様         2、別の場所へお届け
お届け希望日    (平成      )年 (      )月 (      )日
別の場所へ
お届けの方は

・お届先
(郵便番号)
・お名前
・ご住所
・電話番号
をご記入下さい
  
希望デザイン

メッセージ
写真
(配置図)

その他
ご希望が
ございましたら
ご記入ください。
   
 
大島主食販売 FAX 0258-27-4909